Attestation sur l'honneur de disparition de bac

Je soussigné (NOM, Prénom) * :

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Domicilié à (rue - code postal - commune) * :

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atteste sur l'honneur que mon bac * :

Ordures Ménagères Tri

a disparu le * :

Pour servir et faire valoir ce que de droit

à (commune) * :

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